Il est coûteux et inutile d'avoir soixante caisses

L'initiative fédérale «Pour une caisse publique d'assurance maladie» sera soumise au vote le 28 septembre. Elle est soutenue par une vingtaine d'associations de patients, de praticiens, de partis (PSS, Les Verts, PST-POP, etc.), de consommateurs (FRC, MPF) et des syndicats, en particulier l'Union syndicale suisse dont fait partie Unia, Syndicom ou encore le SSP.
L'initiative prévoit la création d'une institution nationale unique, avec des agences cantonales ou intercantonales qui établiront les primes et les encaisseront. L'accent sera mis sur la prévention plutôt que sur la sélection des bons risques. Ce texte veut faire disparaître les assurances privées du domaine de l'assurance maladie obligatoire. Que celle-ci soit gérée par le privé est une aberration.
Bien sûr, les assureurs ont riposté: coûts de mise en œuvre insupportables, places de travail perdues, perte du libre choix et rationnement des soins médicaux. Faux répondent les initiants: à long terme, des lourdes charges disparaîtront, des places seront repourvues dans de nouveaux domaines, les offres avec rabais de franchises, modèles de type «médecin de famille» et les primes plus basses pour les enfants resteront identiques, et le monde médical aura plus de temps à consacrer aux patients.
Défenseur engagé de longue date d'une caisse publique d'assurance maladie, Pierre-Yves Maillard, ancien syndicaliste à la FTMH et actuel chef du Département de la santé et de l'action sociale du canton de Vaud, explique ici pourquoi il faut soutenir cette initiative le 28 septembre.

QUESTIONS-REPONSES

Que veut l'initiative?
Une chose simple: en finir avec la fausse concurrence sur les primes qui ne repose que sur la chasse aux assurés en bonne santé. Les différences de primes s'expliquent seulement par cela. Cette sélection des risques pourrit le système. Pour en finir, il est proposé une seule agence par canton plutôt que soixante caisses qui chassent sur 26 cantons. Il est coûteux et inutile d'avoir 60 caisses qui offrent les mêmes prestations. Cela occasionne de la publicité inutile, des réserves inutiles et des processus de fixation de primes incompréhensibles. L'organisation précise sera décidée par les Chambres. Je plaide pour la plus grande souplesse possible.

Quel est le point fort de cette initiative?
L'élément central est un élément qui paraît simple, une ambition qui paraît modeste mais qui serait déjà beaucoup pour le système: garantir que les primes augmentent strictement comme les coûts. On constate depuis dix ans que, en moyenne annuelle, en Suisse, les coûts augmentent de l'ordre de 3% par an (2% dans le canton de Vaud). Or, pratiquement personne ne peut dire qu'il a connu des hausses de primes limitées à 3%. On a pu avoir des hausses de 6-7, voire 10% ou même 15%, uniquement dues au système de concurrence entre les caisses! Si on avait une caisse qui mutualisait tous les risques par canton alors, quand les coûts augmenteraient de 3%, les primes augmenteraient de 3%.

Un des arguments forts des opposants, notamment en Suisse alémanique, c'est cette idée de l'étatisation de l'assurance maladie...
Le modèle c'est une institution autonome de droit public mais indépendante de l'Etat qui ne serait qu'un des partenaires du système. Les associations de patients, les prestataires de soins et les cantons seraient aussi partenaires.

Les trois dernières initiatives sur la caisse unique ont été refusées à plus de 70%. En quoi le projet de 2014 permettra-t-il de gagner?
Le système continue de se dégrader au niveau de la lisibilité, la transparence et la logique dans la fixation des primes. Ce projet-là est plus simple. Il se concentre sur l'organisation du système et non pas sur le type de financement. Il y a eu une mise en évidence d'incohérences fortes dans le financement «canton par canton» qui, à mon avis, ont contribué à rendre visibles les défauts majeurs du système actuel avec les primes payées en trop par certains cantons et pas assez par d'autres.

Quelles leçons ont été tirées des dernières votations pour éviter un nouvel échec?
Cette fois le PSS est clairement engagé et les relais sont plus forts en Suisse alémanique. En 2007, beaucoup de cantons germanophones estimaient que, dans une caisse nationale, ils paieraient pour les autres. Dans le système que nous proposons, les agences cantonales garantissent l'étanchéité des primes et des coûts. On a découvert par ailleurs que ce n'était pas tellement les Alémaniques qui payaient pour les Romands puisque Vaud et Genève payaient pour Berne par exemple. Beaucoup de cantons alémaniques ne contribuaient pas assez et ont eu des rattrapages de primes assez massifs qui ont rendu la population d'outre-Sarine attentive à l'opacité du système et créé un terrain plus favorable à cette initiative.

Comment se fera la transition si l'initiative est adoptée?
Nous pensons qu'il y a des moyens très modérés et pragmatiques de mise en œuvre possibles. A titre personnel, je plaide pour que, au moins pendant la transition, on fasse surtout ce qui est prioritaire: un modèle de type caisse de compensation. Une agence par canton collecte l'ensemble des primes et assure le financement de l'ensemble des coûts. L'assurance chômage est organisée ainsi. C'est décisif et cela résout le problème de l'opacité et de la fluctuation massive des primes.

Quelles économies permettrait une caisse publique?
Le passage à une caisse publique conduira à des économies de fonctionnement et d'efficience représentant des centaines de millions. Il n'y aura plus les frais de marketing, de publicité, de démarchage. Quelques directeurs devront chercher un autre job. Le travail lié à la mutation de 500000 à un million de personnes par an disparaîtra.

Mais il y aura des licenciements?
Des emplois disparaîtront, mais d'autres pourront être créés. On peut engranger simplement ce gain d'efficience ou le réinjecter dans les prestations utiles, je pense notamment à tout ce qui relève de la prévention. Et ce sont aussi des métiers de communication avec des messages à faire passer à grande échelle. Une caisse qui, dans un canton, a tous les risques à couvrir de l'enfance à la mort, sait que quel que soit son comportement d'assureur, elle aura à payer les charges de la maladie de toute cette population; dès lors, elle est incitée à investir pour la prévention et la coordination des soins.

Si l'initiative est acceptée, que se passera-t-il avec les réserves des assurances?
Les six milliards de francs de réserve seront immédiatement versés à la caisse nationale et ensuite attribués à chaque agence. Cette somme n'appartient pas aux assureurs mais bien aux assurés. Comme 1 à 2 milliards suffisent pour les réserves, il y a 4 milliards au moins à disposition du système pour gérer par exemple une partie de la transition. On peut en placer une partie et utiliser les rendements pour alléger le poids des primes et pour faire des campagnes de prévention.

La caisse publique permettrait donc de mettre l'accent sur la prévention?
L'OCDE, qui a analysé le système suisse de santé, a estimé que l'essentiel des gains d'efficience pouvaient être obtenus par une meilleure prévention. Nous sommes un des pays où la prévention est la moins développée. Dans le système suisse d'assurance maladie, aucun assureur n'a intérêt à financer la prévention avec des contrats de 12 mois avec les assurés. Sur le diabète, Alzheimer, le cancer, les assureurs devraient se battre pour organiser des systèmes de financement qui incitent les médecins à se mettre en réseau, à s'échanger les informations. On n'a jamais vu une pub des assureurs pour attirer ce genre de cas lourds chez eux. Sur les pubs, on voit toujours des gens en bonne santé.

La campagne de 2007 a été marquée par une bataille de chiffres. Qu'en est-il cette fois?
Le conseiller fédéral Couchepin avait dit en janvier 2007, alors qu'en principe on annonce les primes qu'en automne, que les primes 2008 n'augmenteraient que de 2%. Or, que s'est-il passé? Des primes artificiellement basses ont été fixées pour 2008. Les comptes ont été bouclés au printemps 2009, avec un gros déficit. Ce qui a conduit à une hausse de plus de 10% en 2010.

La même opération se répète-t-elle cette année?
Tout l'indique en effet. Il est à craindre que les assureurs soient tentés, avant la votation, de fixer des primes 2015 artificiellement basses pour couvrir les coûts réels de la santé. La modération des primes 2015 se fera à nouveau au détriment des primes 2017. Si l'initiative devait échouer, on revivrait de nouveau les difficultés de ce système. Il faut espérer que l'arnaque ne marchera pas deux fois.

Quelle devrait être la hausse pour 2015?
De nombreux assureurs devraient avoir une hausse de primes pour 2015 à deux chiffres. C'est pour cela qu'il y a eu un lobbying intense pour que l'on vote en septembre et pas en novembre. Pour éviter cette hausse à deux chiffres, les assureurs sont en train de demander à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) d'accepter qu'ils dissolvent des réserves pour financer les déficits, ce qui permet de déposer des primes artificiellement basses. Santésuisse, la faîtière des assureurs, a du reste annoncé début juillet une hausse probable des primes maladie de 4,5%, ce qui n'est pas rien puisque c'est deux fois plus élevé que les trois années précédentes, mais bien plus bas que la hausse réelle et impopulaire à deux chiffres que certains assureurs devraient annoncer.

Quel est votre pronostic sur le résultat de la votation. Optimiste?
Si les assureurs déposent pour 2015 les vraies primes avec les vraies hausses connues au moment du vote, alors la sanction se paiera dans les urnes. Un des grands enjeux de la campagne, c'est d'exiger la transparence sur le processus de fixation des primes 2015, sinon c'est une entreprise de confusion et de dissimulation qui n'est pas digne d'une démocratie. L'annonce du conseiller fédéral Berset que nous ne connaîtrons la hausse des primes que le vendredi avant la votation n'est à ce titre pas acceptable.

Propos recueillis par Yves Sancey

Extraits de l'interview parue dans le journal de Syndicom le 29 août 2014.